상처조직 제거후 봉합은 수술에 해당…보험금 지급하라
오염이 심하거나 죽은 조직을 제거한 후 꿰매는 치료는 약관상 수술에 해당하므로 보험사가 상해수술비를 지급해야 한다는 정부 보험분쟁조정 결정이 내려졌다.
23일 보험업계에 따르면 금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 '변연절제 후 창상봉합술'을 받은 종합보험 가입자 A씨가 제기한 상해수술비 분쟁에서 보험사는 보험금을 지급하라고 최근 조정했다.
2년 전 A씨는 톱질 작업 중 손목과 손을 다쳐 병원 응급실에서 변연절제술에 이어 창상봉합술 치료를 받았다.
변연절제술이란 외상 합병증을 막기 위해 죽거나 오염이 심한 조직을 잘라내는 치료를 뜻한다. 창상봉합술은 찢어진 조직을 꿰매는 것이다.
A씨는 치료 후 보험(손해보험)사에 상해수술비를 청구했으나 보험사는 A씨가 받은 치료가 해당 종합보험의 약관상 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부하자 금감원에 분쟁 조정을 신청했다.
보험 약관은 '수술'에 대해 보험상품마다 미세한 차이는 있지만 대체로 "의사의 관리하에 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것"으로 정의한다. 요추천자 항암제 주이술 등 뚫거나 찌르는 방식인 '흡인', '천자', '신경차단' 치료는 약관상 수술에서 배제된다.
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출처 : 보험매일(http://www.fins.co.kr)
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