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본인부담상한제에 따른 초과금은 실손의료보험 대상이 아니라는 약관이 없어 분쟁이 잦았던 1세대 실손보험에서 보험금 지급을 거절할 근거할 수 있는 대법원 판례가 생겼다.

해당 제도는 서민들을 대상으로 의료비 부담을 줄여주기 위한 취지에서 시행됐지만 환급금에 더해 실손보험금까지 중복으로 수령하며 초과이익이 발생할 수 있다는 문제 지적이 있었다.

◇ 법령해석 부재…통일 기준 세워져

30일 보험업계에 따르면 대법원은 지난 25일 1세대 실손 가입 고객인 원고에 대해 본인부담상한액을 초과한 금액의 경우 보험금 지급대상이 아니라는 판결을 내렸다.

본인부담상한제는 서민 가계 부담을 줄여주기 위해 건강보험공단에서 의료비에 대해 개인별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액을 부담해주는 제도다. 개인의 소득에 따라 차등 지급되며 일부 항목에 대해서는 의료 쇼핑을 막기 위해 제한하고 있다.

해당 사건의 원고인 1세대 실손보험 가입자는 2021년 10월 입원치료비에 대한 보험금 지급을 보험사에 청구했다.

피고인 보험사는 도수치료 비용 등은 실손 의료비 지급 대상으로 인정하기 어렵고 본인부담상한액을 초과하는 금액은 건보공단에서 환급 가능한 금액이라며 보험금 지급을 거부했다. 이에 원고는 소송을 제기했다.

2009년 9월까지 판매된 1세대 실손보험은 2세대 이후 실손보험과 달리 ‘본인부담금 상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다’라고 명시된 표준약관이 없다.

1세대 실손 가입자는 실손보험금을 청구 후 보험금을 수령하고 본인부담상한제 환급금까지 추가로 받게 되면서 실제 지출한 의료비 이상으로 초과 이익을 챙길 수 있는 셈이다.

이로 인해 보험사는 실손보험금 지급 시 환급금을 보장하지 않거나 보험금을 환수하는 등의 조치를 했다. 영업일 3일 이내에 보험금이 지급되는 실손보험과 달리 본인부담상한제에 따른 환급금은 그다음해가 돼야 지급되니 보험사가 사전에 환급금을 추정해 실손보험금을 지급하기도 했다.

일부 소비자는 초과되는 보험금에 대해 반환을 거부하기도 하는 등 민원이 지속적으로 발생하게 된다. 이 과정에서 보험사와 소비자는 소송전까지 벌이기도 했지만 통일된 규정이 없어 하급심에서 지급 결과가 갈리곤 했다.

대법원은 판결 취지에 대해 “이 사건 쟁점인 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있으므로 법령해석의 통일을 위하여 판단한다”라고 설명했다.

이어 “다수의 소액사건이 하급심에 계속되어 있을 뿐 아니라 재판부에 따라 엇갈리는 판단을 하는 사례가 나타나고 있는 경우 소액사건이라는 이유로 판단을 하지 않은 채 사건을 종결한다면 국민생활의 법적 안정성을 해칠 것이 우려된다”라고 덧붙였다.

보험업계 관계자는 “그전에도 소송 건이 있었지만 대법원 결과가 나온 건 이번이 처음”이라며 “2세대부터는 약관이 명확하게 있으니 분쟁의 여지가 없고 1세대는 이번 판례를 통해 업계 기준이 세워지는 것”이라고 말했다.

◇ 백내장 수술 대법원 판례…손해율 개선해

앞서 백내장 수술 대법원 판례가 과잉진료 문제를 개선했던 만큼 본인부담상한제 초과금에 대한 법령 해석도 1세대 민원 문제 및 손해율 관리에 도움이 될 것으로 기대된다.

2022년 6월 대법원은 입원 치료가 불필요한 경우 백내장 보험금을 통원 보장 한도에서 지급하라는 취지의 판결을 내린 바 있다.

이 판결로 보험사가 백내장 보험금을 통원 기준으로 지급하면서 최대 보험급 지급 한도가 2,000만~3,000만원 수준에서 회당 20만~30만원으로 줄었다.



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출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)