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실비보험, 왜곡된 청구 실태…감사원 조사로 드러난 보험사기 의심 사례

안녕하세요~ 도움되는 실비보험 뉴스를 전해드리는 시간입니다.

실비보험(실손의료보험)은 국민 대부분이 가입한 중요한 보장 수단인데요.

병원 진료 후 발생한 본인부담 의료비나 비급여 항목에 대해
실제 치료비를 환급해주는 제도로, 환자의 경제적 부담을 줄이기 위한 취지에서 만들어졌습니다.



그러나 최근 감사원이 발표한 결과에 따르면, 이 제도의 취지를 악용한
의료기관과 환자의 왜곡된 청구 행태가 무더기로 드러났습니다.

실손보험금이 실제 치료 목적과 상관없이 청구되거나,
건강보험에는 청구되지 않는 진료에 대해 실손보험으로만 비용을 떠넘기는 등의
보험사기성 청구가 광범위하게 이뤄진 것으로 확인됐습니다.

5년간 10억 건의 청구자료 전수 분석…일치율 절반 이하

감사원과 국민건강보험공단은 지난 2018년부터 2022년까지
5년간 건강보험과 실손보험의 청구 데이터를 전수 조사했습니다.

분석 대상은 무려 10억 건에 달했고,
이 중 실손보험금 청구 3억 1,300만 건 중 1억 1,000만 건에 대해
건강보험 청구서류와 비교 가능한 데이터를 추출했습니다.

그 결과, 양쪽 청구서류의 상병명이 일치한 건수는 53.5%,
불일치한 건은 무려 46.5%에 달했습니다.

특히 완전히 불일치한 사례(상병코드 전혀 일치하지 않음)만 보더라도
전체의 31.9%로, 상당한 왜곡 가능성을 내포하고 있었습니다.

이런 불일치 현상은 단순한 기재 실수로 보기 어려운 수치이며,
다수는 보험금을 더 많이 받기 위한 ‘고의성 있는 청구’로 의심된다는 게 감사원의 분석입니다.

건강보험에는 안 냈지만 실손보험으로는 청구한 진료, 무려 730만 건

실손보험에만 보험금 청구가 이뤄지고,
건강보험 공단에는 청구하지 않은 사례도 5년간 730만 건에 달했습니다.

일반적으로 의료기관은 진료 후 2년 이내 공단에 청구하는 것이 통상적인 절차임에도 불구하고,
이 같은 비정상적인 누락은 실손보험만을 대상으로 한 의도적 분리 청구 또는 미신고 진료일 가능성이 높습니다.

감사원이 730만 건 중 청구 비율이 유난히 높은 7071개 의료기관을 표본 추출해
조사한 결과, 대표적인 보험사기 의심 유형이 여럿 드러났습니다.

성형외과의 비염 시술, 도수치료도 청구…일상화된 편법

대표적 사례로는 성형외과에서 진단된 ‘비염’ 치료 명목의 기능코 성형수술이 있었습니다.

감사원은 실손보험 청구 금액이 높은 3개 성형외과의 환자 60명을 조사한 결과,
전원 ‘비염’ 진단을 받고 기능코 성형수술을 받았고,
이 수술비용을 실손보험으로 청구한 사실을 확인했습니다.

그런데 60명 중 42명은 시술 전 3년간 비염 진료 이력이 없었습니다.

결국 미용 목적의 성형수술임에도 불구하고, 진단명을 비염으로 조작하거나,
진료기록 없이 시술 후 실손보험금을 타내는 방식이 의심됩니다.

이외에도 도수치료를 실손보험으로 청구하는 사례에서도 의심 정황이 확인됐습니다.

성형외과나 일반의원에서 근골격계통 상병 진단 후 도수치료를 제공하고
실손보험으로 청구한 건이 있었는데, 의료 전문가 자문에 따르면
성형외과에서 도수치료를 대량으로 실시하는 것은 통상적이지 않다고 평가됐습니다.

왜 이런 현상이 반복될까요?

현재 실손보험은 보험금 지급이 간편한 구조로 되어 있어,
의료기관에서 정해진 서류만 제출하면 지급이 이뤄지는 경우가 많습니다.

이 때문에 일부 병원과 환자가 결탁해 보험금을 받아내는 편법이 반복되는 구조가 만들어지고 있습니다.

실비보험 불법 편법 청구 실태 마무리

이번 감사원과 건강보험공단의 전수 감사는 국내 실손보험 운영의
구조적 취약점을 여실히 드러낸 계기였습니다.

의료기관의 진료 명세와 실손보험 청구 간 불일치가 생각보다
광범위하게 존재하고, 이로 인해 불필요한 보험금 지급이 누적되면서
전체 가입자의 보험료 인상 요인이 되고 있는 현실이 확인됐습니다.

정부와 보험업계는 이러한 문제를 단순한 ‘도덕적 해이’로만 볼 것이 아니라,
보험금 지급 시스템의 투명성, 진단명 일치 검증,
실시간 청구 분석 시스템 등을 강화해야 할 시점입니다.

보험은 상호 신뢰를 기반으로 운영되는 제도입니다.

일부의 편법이 전체 가입자의 부담으로 돌아오지 않도록,
제도적 감시 장치와 보험사의 심사체계 고도화가 절실한 시점입니다.