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  • (무)메리츠 실손의료비보험2501(성인)
  
보험금청구사례:제목
[항문질환] 보상 청구 사례
의료실비보험 남기월 5244
보험금청구사례:가입자정보
(무)메리츠 실손의료비보험2501(성인)
M** 이** 23
보험금청구사례:실제받은 보상금액
피보험자는 성인 여성으로 항문쪽 통증이 느껴져서 내원하여 입원후 수술을 받고 통원치료를 한 사례로 당사에 보험금 청구서, 병원비 영수증, 약제비 영수증, 입퇴원확인서, 피보험자 신분증사본, 통장사본을 접수하여 보상 지급 받음.
입원(3일)+수술비= 423,316원+통원비(1일)28,700원

총 452,016원
452,016원
보험금청구사례:사고내용
민영의료보험에서의 보장 내용.[청약일 : 2012.04]

질병으로 병원에 입원하여 치료받은 경우
(최초 입원일로부터 365일한, 최초입원일 포함)

<입원실료, 입원제비용, 입원수술비>
「국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 요양급여 중 본인부담금」과 「비급여(상급병실료 차액제외)」 부분 합계액 중 90% 해당액
(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을초과하는 경우 그 초과금액은 보상.)

<상급병실료차액>
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 해당액
(다만, 1일 평균금액 10만원 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.)

※ 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 (요양급여 절차를 거치지 아니한 경우 포함)에는 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험가입금액 한도로 보상.

질병으로 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우

<외래>
방문 1회당 「국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 요양급여 중 본인부담금」과
「비급여」 부분의 합계액에서 공제금액(의원 1만원, 병원 1만 5천원,
종합전문병원 2만원) 차감 후 한도로 보상
(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

※ 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(요양급여 절차를 거치지
아니한 경우 포함)에는 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을
차감한 금액의 40%해당액을 외래의 보험가입금액을 한도로 보상.

*항문질환은 급여부분 본인부담금 청구가능

*423,316원(입원+수술) 중 급여부분 본인부담금 156,260원
156,260원*90% = 140,634원
*28,700원(통원1일) 중 급여부분 본인부담금 28,700원
28,700원-1만원(의원공제금액)= 18,700원

*140,634원+18,700원= 159,334원
159,334원
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