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'과잉진료' 보험금 심사 강화...무분별한 청구에 제동
작성자 관리자 작성일 2021-07-12 조회수637


'과잉진료' 보험금 심사 강화...무분별한 청구에 제동




내년 초부터는 도수치료와 영양주사 등 '과잉진료' 우려가 큰 비급여 진료 항목의 실손보험 보험금 심사가 강화돼 무분별한 청구에 제동이 걸릴 전망이다.

11일 보험업계에 따르면 금융감독원과 보험업계가 비급여진료 심사 강화 등을 담은 '실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안'을 추진하기로 하고, 지난달 실무 태스크포스(TF)를 가동했다.

당국·업계TF가 추진하는 비급여 보험금 누수 방지 방안의 핵심은 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련, 보험업계가 공동으로 적용하는 것이다.

현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 ▲ 식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여 ▲ 근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료 ▲ 65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행 ▲ 갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다.

이들은 공통적으로 보험금 지급이 최근 비정상적으로 증가한 항목이다. 예를 들어 백내장 관련 보험금(손해보험 14개사 기준)은 2018년 2천553억원에서 지난해 6천480억원으로 불었다.

당국과 업계는 각 항목의 세부 심사 기준을 수립하면서 객관성과 공정성을 담보하기 위해 산재보험이나 자동차보험의 심사기준, 법원 판례, 분쟁조정 사례, 심평원 해석 사례 등을 반영하기로 했다.




















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출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)
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