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백내장수술을 입원 담보가 아닌 통원 담보로 처리하는 것이 타당하다는 판결이 확정됐다. 이에 보험사들이 새로운 통원의료비 보상기준을 마련할 것으로 보인다.
◇ 대법원, 보험사 손 들어줬다
19일 보험업계에 따르면 대법원은 백내장 수술을 통원 담보로 처리하는 것이 타당하다는 서울고등법원의 판결을 지난 16일 확정했다.
서울고등법원은 지난 1월 H보험사가 피보험자를 상대로 낸 소송에서 “피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질은 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다”는 판결을 내렸다.
이에 대해 피보험자가 상고를 냈지만, 대법원은 이를 기각했다.
해당 사건의 보험계약자 A는 자신을 피보험자로 하여 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병입원실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험에 가입했다.
이후 A는 지난 2019년 8월 서울 소재 B 안과 의원에 내원해 양안에 노년성 백내장의 진단을 받고, B 의원에서 좌·우안에 백내장 수술을 받았다.
서울고등법원은 A가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당하기 위해서는 ▲A를 치료한 의사가 A의 입원이 필요하다고 인정하고 ▲A가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 ▲최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 ▲A의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, A의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당해야 했다고 밝힌 바 있다.
이번 판결에 따라 보험사들은 새로운 보상기준 마련에 나설 것으로 보인다.