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금감원 “수술보험금, 약관상 지급하는지 확인하세요”
금감원 “수술보험금, 약관상 지급하는지 확인하세요” 주요 민원‧분쟁 정보 지속 공개키로 금융감독원이 금융소비자의 피해를 예방하고, 분쟁 발생 시 참고할 수 있는 유익한 민원과 분쟁 정보를 지속 공개하겠다고 27일 밝혔다. 금감원은 지난해 하반기부터 업무혁신 로드맵의 일환으로 분기별 민원‧분쟁 사례 및 분쟁해결 기준을 홈페이지에 공개하고 있다. 지난해 하반기에 공개한 민원‧분쟁 사례 및 분쟁해결 기준, 카드뉴스는 총 29건이었다. 이중 보험과 관련해서는 사례 13건, 기준 4건, 카드뉴스 3건 등 총 20건으로 가장 많았다. 금감원이 소개한 민원‧분쟁 사례를 보면 수술비 청구 시 보험약관상 보장하는 수술이 무엇인지 확인할 필요가 있다. 예를 들면 약물 투여를 위한 기구를 몸 안에 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술인 케모포트삽입술을 받고 수술비를 청구했지만, 보험사는 수술 보험금 지급을 거절했다. 이는 케모포트삽입술이 보험약관상 수술 정의에서 제외된다고 명시한 천자(穿刺)에 해당해 수용하기 어렵다는 이유에서다. 천자란 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 수술 또는 시술이다. 자차보험 처리 시 사고 당시 차량가액을 기준으로 보험금이 산정된다는 점에 대해 인지하지 못하는 것도 주요 분쟁 사례로 꼽혔다. 차량이 전손돼 자기차량손해 담보로 보험금을 청구했는데, 계약 당시 보험가액이 아닌 사고 당시 보험가액으로 보험금이 산정된 것은 부당하다는 분쟁이 있었다. 이 같은 분쟁은 보험가액은 보험사고 발생 당시 보험개발원의 자동차보험 차량기준가액표에서 정한 가액으로 산정하고 있어 수용하기 어렵다는 안내가 되면서 처리됐다. 금감원은 자기차량손해 보험금 적정 여부를 확인할 때 보험개발원 차량기준가액 조회를 통해 사고 당시 차량기준가액을 확인할 필요가 있다고 당부했다. 주요 분쟁 해결기준은 △질병보험의 보험금 지급기준 △비용손해보험의 보험금 지급기준이 꼽혔다. 우선 질병을 대상으로 보험금을 지급하는 계약에서는 지급대상 질병을 판단하는 기준으로 KCD를 적용하는데, 해당 기준이 주기적으로 개정됨에 따라 어느 시점의 KCD를 적용해야 하는지에 대한 분쟁이 있었다. 후략 <출처 : 보험매일 > 관련기사보기 ▶내용 전문을 보시려면 상단링크를 클릭하세요

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금감원 “수술보험금, 약관상 지급하는지 확인하세요”

관리자

2023-02-28

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금감원 “수술보험금, 약관상 지급하는지 확인하세요”

주요 민원‧분쟁 정보 지속 공개키로

금융감독원이 금융소비자의 피해를 예방하고, 분쟁 발생 시 참고할 수 있는 유익한 민원과 분쟁 정보를 지속 공개하겠다고 27일 밝혔다.

금감원은 지난해 하반기부터 업무혁신 로드맵의 일환으로 분기별 민원‧분쟁 사례 및 분쟁해결 기준을 홈페이지에 공개하고 있다.

지난해 하반기에 공개한 민원‧분쟁 사례 및 분쟁해결 기준, 카드뉴스는 총 29건이었다. 이중 보험과 관련해서는 사례 13건, 기준 4건, 카드뉴스 3건 등 총 20건으로 가장 많았다.

금감원이 소개한 민원‧분쟁 사례를 보면 수술비 청구 시 보험약관상 보장하는 수술이 무엇인지 확인할 필요가 있다.

예를 들면 약물 투여를 위한 기구를 몸 안에 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술인 케모포트삽입술을 받고 수술비를 청구했지만, 보험사는 수술 보험금 지급을 거절했다.

이는 케모포트삽입술이 보험약관상 수술 정의에서 제외된다고 명시한 천자(穿刺)에 해당해 수용하기 어렵다는 이유에서다. 천자란 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 수술 또는 시술이다.

자차보험 처리 시 사고 당시 차량가액을 기준으로 보험금이 산정된다는 점에 대해 인지하지 못하는 것도 주요 분쟁 사례로 꼽혔다.

차량이 전손돼 자기차량손해 담보로 보험금을 청구했는데, 계약 당시 보험가액이 아닌 사고 당시 보험가액으로 보험금이 산정된 것은 부당하다는 분쟁이 있었다.

이 같은 분쟁은 보험가액은 보험사고 발생 당시 보험개발원의 자동차보험 차량기준가액표에서 정한 가액으로 산정하고 있어 수용하기 어렵다는 안내가 되면서 처리됐다.

금감원은 자기차량손해 보험금 적정 여부를 확인할 때 보험개발원 차량기준가액 조회를 통해 사고 당시 차량기준가액을 확인할 필요가 있다고 당부했다.

주요 분쟁 해결기준은 △질병보험의 보험금 지급기준 △비용손해보험의 보험금 지급기준이 꼽혔다.

우선 질병을 대상으로 보험금을 지급하는 계약에서는 지급대상 질병을 판단하는 기준으로 KCD를 적용하는데, 해당 기준이 주기적으로 개정됨에 따라 어느 시점의 KCD를 적용해야 하는지에 대한 분쟁이 있었다.

후략
<출처 : 보험매일 >
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