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백내장 실손보험금 정비···손해율에 미칠 영향은
백내장 실손보험금 정비···손해율에 미칠 영향은 과잉진료·부당청구 방지 목적···악화 우려 있으나 제한적 금융당국이 신년 실손의료보험금 지급기준 정비 추진안을 마련했다. 기존 서류절차를 완화하는 한편 취약계층을 위한 입원보험금 지급 방안도 마련한 가운데, 향후 실손보험 손해율 변동 여부에도 관심이 집중된다. ◇ 지급기준 정비방안 마련···취약계층 지원도 1일 보험업계에 따르면 금융위원회는 최근 금융감독원과 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 밝혔다. 방안을 보면 그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산하면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가하자, 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 손보사가 지급심사를 강화하거나 과도한 보험금 청구서류를 요구하는 등 소비자 불편이 증가했다. 또 입원치료가 불필요한 경우 손보사가 통원보험금을 지급하라는 지난해 6월 대법원 판결 이후 입원 필요성이 필요없는 대부분의 지급 건을 통원 한도로 보상하자, 통원한도를 초과한 치료비 지출 소비자들을 중심으로 분쟁이 늘었다. 이에 지난해 12월 대통령실에서 백내장 수술보험금 지급기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정, 보험금 지급과 관련해 선의의 소비자 불만 등을 최소화하고자 해당 방안을 마련했다는 설명이다. 우선 과잉진료·부당청구 우려가 적은 △고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 수술 △단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용 수술 △종합·상급종합병원 시행 수술 등에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우, 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 금융당국은 이를 통해 세부 의료기록을 제출할 필요성이 줄어들 경우, 소비자 불편이 크게 감소할 것으로 보고 있다. 또 백내장 수술 시 △기저질환 △합병증·부작용 발생 △다른 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있다는 점을 고려해, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 증빙서류 제출 시 보험금이 지급되도록 보상기준을 명확화할 예정이다. 실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 해당 지급기준 정비방안은 2021년부터 정비방안 발표일 이전 수술에 대한 보험금 청구 건에 대해서도 소급 적용할 계획이다. 후략 <출처 : 보험매일 > 관련기사보기

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백내장 실손보험금 정비···손해율에 미칠 영향은

관리자

2024-01-02

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백내장 실손보험금 정비···손해율에 미칠 영향은

과잉진료·부당청구 방지 목적···악화 우려 있으나 제한적

금융당국이 신년 실손의료보험금 지급기준 정비 추진안을 마련했다.

기존 서류절차를 완화하는 한편 취약계층을 위한 입원보험금 지급 방안도 마련한 가운데, 향후 실손보험 손해율 변동 여부에도 관심이 집중된다.

◇ 지급기준 정비방안 마련···취약계층 지원도

1일 보험업계에 따르면 금융위원회는 최근 금융감독원과 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 밝혔다.

방안을 보면 그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산하면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가하자, 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 손보사가 지급심사를 강화하거나 과도한 보험금 청구서류를 요구하는 등 소비자 불편이 증가했다.

또 입원치료가 불필요한 경우 손보사가 통원보험금을 지급하라는 지난해 6월 대법원 판결 이후 입원 필요성이 필요없는 대부분의 지급 건을 통원 한도로 보상하자, 통원한도를 초과한 치료비 지출 소비자들을 중심으로 분쟁이 늘었다.

이에 지난해 12월 대통령실에서 백내장 수술보험금 지급기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정, 보험금 지급과 관련해 선의의 소비자 불만 등을 최소화하고자 해당 방안을 마련했다는 설명이다.

우선 과잉진료·부당청구 우려가 적은 △고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 수술 △단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용 수술 △종합·상급종합병원 시행 수술 등에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우, 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

금융당국은 이를 통해 세부 의료기록을 제출할 필요성이 줄어들 경우, 소비자 불편이 크게 감소할 것으로 보고 있다.

또 백내장 수술 시 △기저질환 △합병증·부작용 발생 △다른 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있다는 점을 고려해, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 증빙서류 제출 시 보험금이 지급되도록 보상기준을 명확화할 예정이다.

실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 해당 지급기준 정비방안은 2021년부터 정비방안 발표일 이전 수술에 대한 보험금 청구 건에 대해서도 소급 적용할 계획이다.

후략

<출처 : 보험매일 >
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