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보험사, 백내장 수술 렌즈값 내리고 검사비 올린 의사 상대 손배소 패소
보험사, 백내장 수술 렌즈값 내리고 검사비 올린 의사 상대 손배소 패소 '실손보험 보장' 진료 비용만 높인 병원…대법 "불법행위 아냐" 병·의원이 실손보험 보장이 되는 검사비는 올리고 보장 대상에서 빠진 항목은 가격을 내린 것을 보험사에 대한 불법행위로 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 하급심 판결이 엇갈린 가운데 대법원이 불법행위에 기한 손해배상 책임을 인정할 수 없다고 최종적으로 판단한 것이라고 대법원 관계자는 설명했다. 20일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 지난달 24일 A 보험사가 안과 의사 B씨를 상대로 '백내장 검사비를 사실과 다르게 기재해 실손보험금을 지급하게 했다'며 낸 손해배상청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 백내장 수술은 수정체 혼탁 부분을 제거한 후 단초점이나 다초점 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 방식으로 진행되는데, 단초점 렌즈 삽입술은 국민건강보험 급여 대상이지만 다초점은 비급여 대상이다. 대신 실손보험은 다초점 렌즈 삽입술 비용을 보장해 줬는데 2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 다초점 렌즈 삽입술에 필요한 검사비만 보장이 되고 렌즈 비용은 보장 대상에서 빠졌다. 그러자 B씨는 다초점 렌즈 비용을 100만~120만원에서 60만원으로 내리고, 수술에 필요한 눈 계측검사 비용은 40만~45만원에서 120만원으로 인상했다. B씨뿐 아니라 당시 여러 안과 의원이 이렇게 수술 가격을 조정한 사실이 알려졌다. A보험사는 B씨에게 수술받은 83명에게 총 3억3천만원의 실손보험금을 지급한 이후 "B씨가 허위 진료비 명세서를 발급해 보험금 사기를 방조했다"며 손해배상 청구 소송을 냈다. 1심은 원고 패소로 판결했으나 2심은 A보험사의 청구를 일부 받아들여 2억2천여만원을 배상하라고 판결했다. 하지만 대법원은 "A사의 보험금 지급 부담이 늘어난 것으로는 보인다"면서도 "국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다"며 원심 판단을 뒤집었다. 비급여 진료비는 당사자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있으므로 가격 변경을 불법으로 볼 수 없다는 것이다. 후략 출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)

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보험사, 백내장 수술 렌즈값 내리고 검사비 올린 의사 상대 손배소 패소

관리자

2025-01-21

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보험사, 백내장 수술 렌즈값 내리고 검사비 올린 의사 상대 손배소 패소

'실손보험 보장' 진료 비용만 높인 병원…대법 "불법행위 아냐"

병·의원이 실손보험 보장이 되는 검사비는 올리고 보장 대상에서 빠진 항목은 가격을 내린 것을 보험사에 대한 불법행위로 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

하급심 판결이 엇갈린 가운데 대법원이 불법행위에 기한 손해배상 책임을 인정할 수 없다고 최종적으로 판단한 것이라고 대법원 관계자는 설명했다.

20일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 지난달 24일 A 보험사가 안과 의사 B씨를 상대로 '백내장 검사비를 사실과 다르게 기재해 실손보험금을 지급하게 했다'며 낸 손해배상청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

백내장 수술은 수정체 혼탁 부분을 제거한 후 단초점이나 다초점 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 방식으로 진행되는데, 단초점 렌즈 삽입술은 국민건강보험 급여 대상이지만 다초점은 비급여 대상이다.

대신 실손보험은 다초점 렌즈 삽입술 비용을 보장해 줬는데 2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 다초점 렌즈 삽입술에 필요한 검사비만 보장이 되고 렌즈 비용은 보장 대상에서 빠졌다.

그러자 B씨는 다초점 렌즈 비용을 100만~120만원에서 60만원으로 내리고, 수술에 필요한 눈 계측검사 비용은 40만~45만원에서 120만원으로 인상했다.

B씨뿐 아니라 당시 여러 안과 의원이 이렇게 수술 가격을 조정한 사실이 알려졌다.

A보험사는 B씨에게 수술받은 83명에게 총 3억3천만원의 실손보험금을 지급한 이후 "B씨가 허위 진료비 명세서를 발급해 보험금 사기를 방조했다"며 손해배상 청구 소송을 냈다.

1심은 원고 패소로 판결했으나 2심은 A보험사의 청구를 일부 받아들여 2억2천여만원을 배상하라고 판결했다.

하지만 대법원은 "A사의 보험금 지급 부담이 늘어난 것으로는 보인다"면서도 "국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다"며 원심 판단을 뒤집었다.

비급여 진료비는 당사자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있으므로 가격 변경을 불법으로 볼 수 없다는 것이다.

후략

출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)

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