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실손보험 중복가입자 자기부담금 돌려 받는다<종합>


[보험매일=방영석기자] 앞으로는 실손의료보험 자기부담금을 이중으로 부담했던 중복 가입자들은 자기부담금을 환급받고 중복 가입 여부를 확인하지 않아 불완전 판매가 발생한 보험사는 제재를 받는다.

금감원은 의료기관과 보험회사 간 연동되는 ‘간편 청구시스템’을 구축, 가입자가 의료기관에서 진료기록을 제출하지 않아도 보험금을 청구할 수 있도록 의료법 개정을 추진한다.

소비자가 보험금 지급내역을 확인할 수 있는 시스템 또한 보험협회를 통해 마련될 예정이며 실손보험 보험증권이 표준화되고 전문용어 또한 평이한 용어로 대체된다.

이밖에도 실손보험 보장대상이 뇌손상으로 인한 후유증 등 건강보험 급여 지급 항목 정신과 질환까지 확대된다. 

금감원은 퇴원시 처방받은 약제비를 입원 의료비로 포함시켜 보장받을 수 있도록 보험사가 약관을 명확히 수정하도록 권고하고, 실손보험 민원업무 매뉴얼 제정과 지급심사 강화를 통해 객관적인 민원업무 처리와 보험금 누수를 방지하도록 조치한다.

◇실손보험 중복가입자 납입한 자기부담금 돌려받는다
24일 금융감독원은 이같은 내용을 담은 ‘실손의료보험 가입자 권익 제고방안’을 발표하며 보험업계와 공동으로 T/F(테스크포스)팀을 구성, 세부실행방안을 마련하고 조속하게 제도 도입을 추진하겠다고 밝혔다.

이번 개편은 금감원이 추진해온 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁’의 일환으로 그동안 제기된 민원이나 보험금 지급분쟁 사례 등을 전면 조사해 이뤄지는 것이다.

금감원은 과거 2009년 10월 이후 현재까지 실손보험 중복 가입자가 이중으로 부담했으나 환급하지 않았던 자기부담금을 돌려주기로 했다.

이에 따라 중복 가입자는 약관 보장한도 내에서 납부했던 자기부담금 전액을 지급받을 수 있으며 대상자가 확인되면 보험사들이 올해 안으로 이를 반환할 예정이다. 보험가입자 또한 해당 보험사에 문의해 환급 여부를 확인할 수 있다.

금융당국은 실손보험 가입자의 과잉 진료를 막고자 의료비 10%를 가입자가 부담하도록 해왔으나 중복가입자의 경우 단일가입자와 동일한 보장을 받음에도 불구, 자기부담금을 반복해 납입해온 문제점이 있었다.

금감원은 2009년 10월 이후 현재까지 보험사가 60~70만건에 달하는 중복가입자에게 걷었던 자기부담금이 약 250억~300억원에 달하는 것으로 추정하고 있다. 중복가입자 수는 23만명에 달한다.

금감원은 중복가입자의 자기부담금이 약관상 명확하게 규정돼 있지 않던 2009년 10월부터 현재까지의 건수에 대해서는 미지급 자기 부담금을 전액 지급하되, 과잉 진료 차단 차원에서 향후에는 중복가입자의 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 연내에 약관을 개정할 방침이다.

금감원은 보험사들의 불완전 판매에 따른 실손보험 중복 가입도 제재하기로 했다.

금감원은 보험사가 가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않고 보험계약을 모집하거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 사전에 안내하지 않았다면 과태료를 부과하며 이를 위해 금융위원회에 보험업법상 제제 근거를 마련해 주도록 건의할 계획이다..

또한 금감원은 해외 장기 체류자를 위해 실손보험의 보험료 납입을 일정기간 중지할 수 있도록 하고, 해외여행보험 가입 시 국내 치료 부분을 빼고 가입할 수 있도록 조치해 불필요한 보험료 손실을 방지할 예정이다.

◇간편 청구시스템 구축위해 의료법 개정 논의 
금감원은 병원과 보험사를 연결하는 전산 프로그램을 구축, 가입자가 의료기관에서 영수증 등 진료기록을 제출하지 않아도 보험금을 청구할 수 있도록 실손보험 청구 절차를 간소화할 계획이다.

이는 병원과 보험사를 연결하는 ‘간편 청구시스템’을 만들어 가입자가 병원에 요청하면 병원이 가입자를 대신해 진료기록 내역 등의 보험금 청구데이터를 보험사에 제출하는 방식이다.

또한 금감원은 ‘간편 청구시스템’을 통해 병원이 소액을 보험사에 직접 청구할 경우 보험사가 약관상 사유로 이를 거부하면 현행 심사 기관을 통해 동일하게 분쟁을 조정할 방침 또한 밝혔다.

해당 시스템이 자리 잡을 경우 실손보험 가입자는 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아 팩스와 우편 등으로 보험사에 직접 제출하던 불편이 해소되고 서류준비 부담 등으로 소액 보험금의 경우 청구를 포기했던 사례가 대폭 감소될 것으로 전망된다.

다만 금감원은 ‘간편 청구시스템’을 구축하기 위해서 진료기록을 제3자에게 제공하는 것을 금지하는 의료법 21조를 개정해야 하기 때문에 보건복지부 등 관계부처와 적극적으로 협의, 의료기관이 보험사에 의료정보를 제공할 수 있도록 법 개정을 추진할 방침이다.

이밖에도 금감원은 보험금 산출 과정에 대한 설명을 강화하고 보험금 지급 내역을 조회할 수 있는 ‘실손의료보험 지급내역 조회 서비스’ 시스템을 생·손보협회 홈페이지에 구축, 소비자 편의성을 증진시킬 예정이다.

현재까지 소비자는 보험사 홈페이지 등을 통해 보험금 지급 내역을 확인할 수 있었으나 회사별로 정보제공 방식이 다르고 일부 보험사는 보험금 지급액만 안내하고 세부 산출 내역을 안내하지 않아 실손 보험금에 대한 충분한 정보를 제공받는데 한계가 있었다.

실손보험 보험증권이 표준화되며 복잡한 전문 용어 또한 쉽게 개선된다.

금감원은 소비자 이해도 제고와 중복가입 방지 등을 위해 담보 내용이 동일한 실손보험 표준상품을 규정했으나, 보험증권 양식이나 이에 사용되는 용어 등이 회사별로 달라 소비자가 동일한 보험 상품을 다른 상품으로 오해해 중복 가입할 우려가 있었다.

보험증권에 사용하는 전문용어 또한 일반인이 이해하기 난해하고 특히 ‘보장내역’은 보험사 보상직원의 설명이 없이는 이해가 불가능한 수준인 것으로 알려졌다.

이에 금감원은 실손보험 보험증권 표준안을 마련해 보험증권 형식과 사용 용어를 통일하는 한편, 보험증권에 사용되는 전문용어에 대한 설명을 추가하고 보장내역에 대한 설명 역시 일반인도 이해하기 쉽게 구체적으로 표현하도록 조치할 계획이다.