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최근 불거진 백내장 실손의료보험금 미지급 사태와 관련해 영업 현장에서는 보험금 지급 기준 사항을 재차 확인하며 주의를 기울이고 있다.

백내장 관련 보험금 지급 심사 강화로 인해 법적 공방이 격화되며 관련 소비자 문의가 잇따르자 이를 대비한 것으로 풀이된다.

◇ 보험금 지급 관련 내용 공유

11일 보험업계에 따르면 최근 보험설계사들 사이에서 '실손보험 백내장 및 수술비 지급 관련 소비자 정보'라는 제목의 자료가 돌고 있다.

자료에 따르면 백내장 수술 시 병원에서 6시간 이상 입원해서 수술해야만 지급대상이 되며, 6시간 인정 기준은 병원에 진료 접수 시간부터 퇴원 시간(진료비 납부 시간)까지다.

백내장 검사 시 세극등 현미경 검사를 반드시 받아야 하며, 혼탁도는 3~4등급이 돼야만 한다.

또 주치의 진단서에 시력 개선용이 아닌 치료 목적이라 기재돼야 한다.

난시인 경우는 난시 렌즈 해당 비용을 공제하고 지급한다.

아울러 세극등 현미경 영상에서 핵, 피질, 후낭화 3가지를 종합해 적정성을 판단하고 렌즈도 그에 따라 보상한다.

렌즈 구분은 △단초점인공수정체 △이중초점인공수정체 △다초점인공수정 등 3가지로 하며 혼탁도에 따라 렌즈 보상액이 달라진다.

이같은 내용까지 확산되며 응대에 촉각을 곤두세우는 원인으로 최근 백내장 관련 보험금 지급 심사 강화에 따른 소송 문제가 꼽힌다.

실제 '실손보험 소비자권리찾기 시민연대'에 따르면 백내장 수술 보험금 소송에 참여한 환자는 지난달 2000명을 넘어섰다.

이는 해당 단체만을 통한 인원수로, 개별 소송 사례까지 더해진다면 더 많을 것으로 추산된다.

지난해 백내장 수술 관련 지급보험금이 단기간 급등하자 금융당국과 보험업계는 일부 안과에서 브로커 조직과 연계해 소비자들에게 수술 유도 및 거짓 청구 권유 등의 과잉수술을 행한 것으로 보고 이로 인한 보험금 누수를 막기 위해 백내장 관련 보험금 지급 심사를 강화했다.

◇ 소비자 손 들어준 법원···분쟁 장기화 예상

보험사들은 의료기관과 브로커의 말만 믿고 1000만원 내외의 의료비를 납부하며 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자들과 보험금 지급 거절로 소송을 치르고 있다.

이중 지난 8월 한 보험사가 보험금 지급 거부에 대한 소송에서 1심에 이어 2심에서도 패소했고, 이후 상고하지 않아 판결이 확정됐다.

당시 보험사 측은 보험가입자의 세극등 현미경 검사 결과 및 다초점 인공수정체 삽입 수술의 의료비 면책 사유 등을 근거로 보험금 지급 책임을 질 필요가 없다고 주장했다.

하지만 2심 재판부는 세극등 현미경 검사 자료가 약관에 정해지지 않았다는 것과 수술에 따른 필연적 시력 교정 효과 발생 등을 이유로 보험사의 1심 재판부의 판결을 유지했다.


후략

<출처 : 보험매일 >
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