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#피보험자 A씨는 이모 B씨를 간병인으로 하고 10일간 간병을 받았다며 보험금을 청구했다. 보험 가입금액은 10만원으로 총 100만원을 청구했지만, 보험사가 간호 기록지를 확인하니 일부 기간 상주하지 않은 게 확인됐다. 이에 보험사는 허위 청구로 보험금을 면책했다.

#피보험사 B씨는 여자친구가 간병했다고 했으나, 실제는 보험금을 청구한 전 기간 간병하지 않은 사례가 적발됐다. 이에 보험사는 해당 기간에 대해 허위 청구 혐의로 보험금 지급을 면책했다.

간병보험의 보험금 지급 기준이 내년부터는 더 엄격해질 예정이다.

보험금을 허위 또는 과다 청구하는 사례가 증가하면서, 금융당국이 약관을 명확히 하고 추가 증빙서류를 요청하는 방식으로 개선된다.

◇ 가이드라인 시행…보험사들 약관 개정 진행

9일 보험업계에 따르면 ‘보험상품의 보장금액한도 산정 가이드라인’ 시행에 따라 내년부터 간병보험의 보험금 지급 기준이 달라진다.

가이드라인에 의하면 보험사는 보험계약자의 도덕적 위험 및 보험사의 리스크 등을 고려해 합리적인 수준으로 보장금액 한도를 산정해야 한다.

그러면서 간병일당 담보의 경우 1일 간병인 이용 시 평균적으로 발생하는 실제 본인 부담 간병비 수준으로 보장금액 한도를 산정토록 했다.

이 같은 기준은 내년 1월 1일 이후 신계약부터 적용될 예정이다.

이 기준이 적용되면 간병보험 보험금 지급이 까다로워진다.

금감원은 사적 간병비 부담이 2008년 3조6,000억원에서 2022년 10조원으로 추정된다며, 간병보험에 대한 수요가 증가하고 있다고 봤다.

하지만 간병인 사용일당 약관이 미흡해 보험금 부지급 등 소비자 피해와 보험금을 부풀려 청구하는 등 도덕적 해이가 발생할 수 있다며 우려했다.

약관이 미흡할 경우 보상 직원의 자의적 판단이 들어갈 수 있고, 보험금을 허위로 청구할 수 있다고 판단한 것으로 해석된다.

이에 보험사별로 상이하거나 모호한 약관은 명확히 하고, 보험금 지급 사유는 ‘실질적 간병서비스를 이용한 경우’로 제한한다.

또 이를 확인하기 위한 추가 증비 서류 요청 가능 조항도 신설해 내년부터 적용한다.

부당하게 보험금이 지급되는 경우를 막고, 무분별하게 청구되는 보험금의 지출은 줄이겠다는 방침이다.

이 같은 상황에 일부 영업 현장에서는 간병인 사용일당의 보험금 지급 기준이 가족 간병은 제외하는 형태로 보험사들이 약관 변경을 추진하고 있다며 절판마케팅도 이뤄지고 있다.

보험업계 관계자는 “간병인 중개 서비스를 영위하는 사업, 그리고 서비스 이용에 대한 비용 지불이 확인된 건에 대해서 보상을 받을 수 있는 형태로 개정될 것 같다”고 말했다.



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출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)