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최근 발달지연과 관련한 놀이·미술·음악 등 심리치료를 의원급·아동병원에서 민간자격자가 치료 행위에 대한 실손보험금 지급 관련 문제가 도마 위에 올랐다.

이에 일부 설계사들 사이에서 보장 사례 등이 공유되면서 자신의 이익을 위해 편법을 쓰고 있다.

◇ 커뮤니티·유튜브 청구 사례 소개

4일 보험업계에 따르면 최근 일부 설계사 커뮤니티에서 발달지연 관련 민간자격자의 치료 행위에도 실손보험금 청구를 할 수 있다며 다양한 사례들이 공유되고 있다.

발달지연 실손보험금 부지급 관련 사태는 지난 2월 의사면허를 대여받아 운영하는 사무장병원이 발달지연 아동들을 대상으로 무면허 진료와 부설 발달지연클리닉을 통해 의료급여와 보험금 등을 챙긴 혐의로 수사를 받으면서 수면 위로 드러났다.

코로나19 기간 영·유아 발달지연 문제가 심각해지면서 이에 대한 치료와 관련 보험금 규모가 증가했지만 문제는 의료행위자의 자격에 있다.

의료법과 의료기사법에 따르면 의료인과 간호조무사, 의료기사가 의료행위이며 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사 등이 포함된다. 민간자격증을 보유한 놀이·미술·음악치료의 경우 의료행위에 해당하지 않는다.

발달지연클리닉에서는 발달지연 아동을 대상으로 언어·인지·미술·놀이·특수체육·감각통합 등 치료가 이뤄지고 있는데, 이 중 인지와 미술, 놀이, 특수체육은 별도의 국가자격증이 없다.

따라서 미술, 놀이 등의 의료행위로 보험금을 지급받을 수 없는 것이다.

그럼에도 최근 한 커뮤니티에서 일부 설계사들은 "연계된 병원에서 R코드(발달지연 임시코드)를 받아야 하며", "반드시 국가자격증 등록번호를 진료세부기록서에 넣어달라고 요청해야 한다"는 등의 발달지연 실손보험금 청구 사례들을 공유하고 있다.

또 유튜브를 통해서도 F코드 진단 피하는법, R코드 받는법 등 다양한 편법들을 소개하고 있다.

법적으로 문제가 없는 부지급에도 일부 설계사들이 고객과의 신뢰를 통한 추가 상품 권유와, 지인 소개(잠재고객 발굴) 등을 위해 편법을 쓰고 있다.


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<출처 : 보험매일 >
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