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제2의 건강보험이라 불리는 실손보험의 지급 심사 기준이 까다로워지고 있다.

실손보험 관련 보험금 누수 및 보험사기 등이 사회적 문제로 대두됨에 따른 조치에 나선 것으로 선의의 가입자가 피해를 받는 사례를 줄일 수 있을지 주목된다.

◇ 백내장 수술 대법원 판례…보상기준 개선

9일 보험업계에 따르면 백내장 수술이 통원에 해당한다는 대법원 판례 등에 따라 손보사들이 실손보험 지급 기준을 강화하는 추세다.

지급 기준 강화는 백내장, 도수치료 등 과잉진료 우려가 있는 주요 비급여 진료항목에 대해 실손보험 보상기준을 개선하려는 노력의 일환이다.

지난해 나온 대법원 판결은 백내장 입원치료가 불필요한 경우 통원의료비 보장한도로 보험금을 지급하라는 내용을 담고 있다.

그간 백내장 수술이 실손보험에서 입원 의료비로 보상이 이뤄지다 보니 반드시 수술을 받지 않아도 되는 소비자까지 수술을 받고 보험금 청구를 하는 경우들이 있어 문제가 제기돼왔다.

관련 판결로 인해 보험사가 백내장 보험금을 통원 기준으로 지급하면서 최대 보험급 지급 한도가 2000만~3000만원 수준에서 회당 20만~30만원까지 조정됐다.


후략

<출처 : 보험매일 >
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