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한방비급여 리스크 통제장치 마련 ‘시급’



[보험매일=방영석기자] 보험·한의업계가 실손의료보험 한방비급여 보장을 위해 한방치료 표준화와 도덕적 해이 방지 등의 선결과제를 해결해야 한다는 주장이 제기됐다.

보험연구원은 한방비급여의 과잉진료와 도덕적 해이 방지를 위한 종합적인 한방비급여 관리체계 및 보험리스크 통제장치 마련 없이 비급여 보장이 이뤄질 경우, 실손보험 손해율이 급증할 것을 우려, 이 같은 대안을 제시했다.

◇ 실손보험 한방비급여 보장 ‘눈 앞’
20일 보험연구원 정성희 연구위원과 이정택 연구위원은 ‘민영건강보험의 한방비급여 보장을 위한 선결과제’ 보고서를 발표했다,

정 연구위원 등에 따르면 최근 한의업계와 보험업계가 한방비급여 보장을 위한 상품 개발에 협력하면서 민영건강보험의 한방의료 서비스 보장이 확대될 것으로 전망된다.

한방업계는 비급여 항목의 표준화·세분화를 위해 진료내용 등을 보험업계에 제공할 예정이며, 보험업계는 한방의료이용 통계가 확보되면 먼저 상품 출시를 원하는 보험사를 중심으로 실손특약 또는 정액형 상품을 출시할 것으로 보고 있다.

그러나 실손보험에서 한방비급여를 보장할 경우 한방의료 이용량 증가 등으로 인한 손해율 증가 및 보험료가 급증할 것이란 우려의 목소리도 흘러나고 있다.

실제로 연구원 조사 결과 현재 한방 비급여의 행위 항목은 1개 정도로 양방 720개의 2.2% 수준에 불과했다.

특히 추나 요법 등의 한방 비급여 진료비는 동일 한방의료기관 내에서도 편차가 최대 100만원 까지 발생하고 있는 것으로 나타나, 한방의 동일·유사 질환자의 1인당 외래 진료비가 양방보다 5.4배 높았다.

◇ “종합적인 한방비급여 관리체계 마련해야”
연구원은 이 같은 문제 해결을 위해 한방비급여의 과잉진료와 도덕적 해이 방지를 위한 종합적인 한방비급여 관리체 및 보험리스크 통제장치를 마련할 것을 제안했다.

이를 위해 한의업계는 한방 진료행위의 특성을 고려한 표준화·세분화 방안을 마련하고, 한방의료에 대한 신뢰도와 투명성을 제고하기 위한 한방 표준진료지침 수립을 위해 노력할 필요가 있는 것으로 나타났다.

연구원은 보험업계 또한, 상품개발 단계에서 불필요한 진료 발생이나 필요 이상의 진료량 증가를 막기 위한 상품·제도 측면의 보완책을 마련해야 한다고 강조했다.

정 연구위원은 “실손의료보험 표준화에서 한방비급여 보장이 제외됐던 이유는 양방에 비해 지나치게 주먹구구식으로 이뤄지는 진료행위와 의료비 수가 때문”이라며 “국민의 건강보장 확대 차원에서 한방비급여 보장 확대는 필요하나 이 같은 문제점이 선결되지 못한다면 한방비급여 보장은 요원할 것”이라고 말했다.

이어 그는 “치료목적으로 한방치료 진단을 받은 경우에 한해 보장횟수를 제한하는 실손형이나 수술·진단비에 대해서 일정 정해진 보험금을 지급하는 정액형 설계 등을 통해 상품 개발 차원에서부터 과잉진료와 같은 리스크를 관리할 수 있는 시스템을 구축해야한다”고 덧붙였다.