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실손의료보험 청구 간소화 시행이 임박한 가운데 생명‧손해보험업계 간 비용 분담 기준이 아직 결정되지 않았다.

현재 보험개발원이 구축하는 전산시스템 비용은 우선적으로 손보가 70%, 생보가 30%로 투입 중인데, 분담 기준이 확정되면 추후 정산한다는 방침이다.

◇ 구축비용, 향후 환급‧각출로 정산

31일 보험업계에 따르면 보험개발원은 실손 청구 간소화 시스템 구축에 필요한 비용을 생명‧손보업계로부터 분기별로 지급받고 있다.

실손 청구 간소화는 소비자들이 병원 진료 후 요청하면 관련 서류를 보험사에 전자적으로 전송할 수 있도록 하는 서비스로, 올해 2월 보험개발원이 전송대행기관으로 선정됐다.

전산화 시스템은 보험금 청구 절차, 청구 양식 표준화, 정보 송수신 인증·보안 방안 등이 포함된 것인데 구축에 필요한 비용은 1,000억원대로 추정된다. 보험개발원의 연간 예산액을 넘어서는 액수다.

현재 실손 청구 간소화에 투입하는 자금은 보험개발원의 운영회비 분담 기준과 동일하게 지급되고 있다. 보험개발원은 연말마다 그다음 해 예산안을 책정하는데 생보사는 30%, 손보사가 70% 비율로 지출 중이다.

만약 간소화 비용 분담비율이 현재와 동일한 운영회비 기준이라면, 추가로 정산할 부분이 없고 조정이 있다면 회사별로 환급, 각출하는 방식으로 정산될 예정이다.

보험사가 비용을 우선 투입하면서 시스템 구축 과정에 차질은 없지만 최종 분담 기준을 두고는 생명‧손보 업계 간 이견이 있는 상황이다.

실손보험은 손보사가 압도적인 점유율을 차지하는 시장인데 약 8대 2의 비중 차이가 있다.

실손보험 사업실적에 따르면 2023년 말 기준 총 보유계약은 3,579만건인데 이 중 생보업계가 606만건, 손보업계는 2,973만건으로 집계됐다. 같은 기간 보험료 수익은 총 14조4,000억원이며 생보업계가 2조5,808억원, 손보업계가 11조8,621억원을 차지한다.

생보업계는 구축비용은 실손보험 점유율에 근거해야 한다는 입장이다. 반면 손보업계는 실손 청구 간소화가 업계 공동사업인 만큼 균등 분담해야 한다는 주장이다. 구축비용이 보험개발원 운영회비와 같은 기준으로 결정될 경우, 손보업계 입장에선 과도하다고 느낄 수 있는 것이다.

보험업계 관계자는 “지속 투입될 미래 비용도 고려해야 할 테니 면밀한 검토가 필요할 것으로 보인다”라며 “간소화 시스템을 통해 예상되는 기대수익과 사업비 절감 효과 등을 복합적으로 따져봐야 할 것”이라고 말했다.

이어 “현재로서 예상되는 액수가 1,000억원대인 것이지 구축 이후에도 운영비용이 계속 들어가야 하는데 상당한 규모의 예산이 될 것”이라며 “시행이 임박했지만 분담 기준을 정해야 하는 마감 기한은 정해져 있지 않아 논의가 장기화될 수도 있을 것”이라고 덧붙였다.



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출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)