실손보험 손해율 120%, 비급여 항목 급증이 원인|69962 - 보험비교사이트 보험이 필요할땐 보험프라자|M|

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작성자 : 관리자 작성일 : 2025-12-09 조회수 : 76

실손보험 손해율 120%, 비급여 항목 급증이 원인

올해 3분기 기준으로 실손보험(1~4세대)의 **위험손해율이 약 120%**에 이르렀다는 자료가 발표되었습니다.
이 말은, 보험사가 받은 보험료보다 지급한 보험금이 훨씬 많다는 뜻입니다.

예를 들어 100원을 보험료로 받았는데 120원을 보험금으로 지급하고 있다는 구조입니다. 보험업계 입장에서는 큰 적자 상황이며, 결국 보험료 인상이나 구조 개편 논의가 뒤따르기 쉬운 환경입니다.

특히 4세대 실손은 손해율이 **147.9%**나 되어 가장 악화된 상태로 나타났습니다. 병원비 증가와 함께 비급여 사용이 늘어난 것이 핵심 원인으로 지적됩니다.

비급여 항목 과잉 이용이 핵심 원인

보험연구원의 분석에 따르면 근골격계 비급여 치료가 특히 많았습니다.
도수치료, 체외충격파, 비급여 주사 등은 필수성이 낮지만 사용량이 크게 증가한 항목들입니다.

지난해 전체 보험금 중 약 **3조9,000억 원(30.1%)**이 10대 비급여 항목에서 나왔으며 그중 절반 이상이 도수·충격파 등 물리치료 관련 금액이었습니다.
이처럼 많은 금액이 특정 비급여 항목에 몰리다 보니 실손보험 재정 악화에 직접적인 영향을 주고 있습니다.

또 새로 등장하는 신의료기술 치료, 예를 들어 무릎 줄기세포 치료 등은 아직 표준치료가 아닌 데다가 비용이 매우 높아 실손보험 재정 부담을 더 키우는 요인으로 지적됩니다.

병원마다 비급여 가격 격차도 문제

같은 치료라도 병원마다 가격이 큰 차이가 나는 점도 문제로 보고됩니다.
예를 들어 도수치료는 병원 간 가격 차이가 62배까지 벌어진 것으로 조사되었습니다.
이처럼 통일되지 않은 가격 구조는 과잉 이용과 과도한 청구를 부추길 위험이 있습니다.

정형외과·신경외과 진료 중심으로 비급여가 집중된 것도 이러한 현상을 뒷받침합니다.

5세대 실손보험이 해결책이 될까?

금융당국은 내년 초 도입 예정인 5세대 실손보험을 통해 중증 질환 보장은 강화하고, 필수성이 낮은 비급여는 억제하는 방향으로 개편을 검토하고 있습니다.
즉, 꼭 필요한 보장은 더 크게 챙기고, 불필요하게 남용되는 치료는 줄이는 구조를 만드는 것이 목적입니다.

또한 비급여 항목 중 일부를 관리급여로 지정해 통제가 가능하도록 만드는 방안도 논의되고 있습니다. 이렇게 되면 건강보험 체계와 실손보험이 함께 관리되는 구조가 강화되어 손해율이 안정될 가능성이 있습니다.

실손보험료 정상화 필요성도 대두

이처럼 적자가 누적되다 보니 보험료 조정 논의도 피하기 어렵습니다.
보험료 인상은 소비자에게 부담이 되지만, 현재의 손해율로는 보험사도 지속적인 운영이 어려운 상황이기 때문에 현실적인 대책으로 거론되고 있습니다.

또한 건강보험과 실손보험 사이 청구자료가 서로 달라 이중 지급이나 누락 문제가 발생하는 사례도 있어, 두 제도의 연계성을 강화할 법적 기반 마련이 필요하다는 의견도 나왔습니다.

필자 시각에서 본 정리

이번 뉴스는 단순히 실손보험의 문제가 아니라 비급여 의료비 관리 체계 전반의 문제점을 드러내고 있습니다.
정확한 가격 공개, 비급여 표준화, 남용 방지 장치 등이 마련되지 않으면 실손보험 손해율은 계속 악화될 가능성이 큽니다.

소비자 입장에서는 비급여 치료가 정말 필요한 치료인지, 의료진의 권유가 합리적인지 판단하는 기준을 갖는 것이 필요하며, 장기적으로는 5세대 실손 도입 후 보장 구조가 어떻게 바뀌는지 지속적인 관심이 요구됩니다.

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