실손보험금 지급 8조5천억 원…도수치료 집중된 정형외과 ‘최대 누수 지점’|69991

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실손보험금 지급 8조5천억 원…도수치료 집중된 정형외과 ‘최대 누수 지점’

작성자 : 관리자 작성일 : 2025-12-15 조회수 : 45

실손보험금 지급 8조5천억 원…도수치료 집중된 정형외과 ‘최대 누수 지점’

올해 들어 대형 손해보험사들이 지급한 실손의료보험금이 9개월 만에 8조5천억 원에 육박한 것으로 나타났다. 지급 보험금의 상당 부분이 도수치료 등 비급여 진료가 집중된 정형외과에 쏠리면서, 실손보험 손해율 악화의 구조적 원인이 다시 한번 확인됐다는 분석이 나온다.

15일 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 대형 손해보험사에 따르면, 올해 1~9월 실손보험금 지급액은 8조4,848억 원으로 집계됐다. 이는 지난해 같은 기간보다 13.1% 증가한 수치다. 실손보험금은 최근 4년간 연평균 7%대 증가세를 보였지만, 올해 들어 증가 속도가 한층 가팔라졌다.

보험업계 전문가는 “실손보험금 증가가 단순한 의료 이용 증가를 넘어 특정 비급여 진료에 집중되는 양상을 보이고 있다”며 “현 제도하에서는 손해율 악화를 막기 어려운 구조”라고 진단했다.

정형외과 보험금 1조9천억 원…비급여 비율 70% 넘어

진료 과별로 보면 정형외과가 1조8,906억 원으로 전체 지급액의 22.3%를 차지하며 압도적인 1위를 기록했다. 29개 진료 과 가운데 가장 높은 수준이다.

문제는 지급 구조다. 정형외과 실손보험금 중 비급여 비율은 70.4%로, 전체 평균(57.1%)을 크게 웃돌았다. 이는 도수치료, 체외충격파치료 등 비급여 물리치료가 집중적으로 이뤄진 영향으로 풀이된다.

의료·보험 분야 전문가들은 “정형외과 자체가 문제라기보다, 비급여 항목이 표준화·관리되지 않은 상태에서 보험 보장이 과도하게 연결돼 있다”며 “과잉 진료 유인이 발생하기 쉬운 구조”라고 지적한다.

가정의학과·통증의학과도 비급여 비중 높아

정형외과 외에도 비급여 비중이 높은 진료 과들이 실손보험금 상위권에 다수 포함됐다. 가정의학과는 4,002억 원으로 7위에 올랐으며, 비급여 비율이 71.0%에 달했다. 도수치료와 비급여 주사 치료가 광범위하게 이뤄진 결과다.

마취통증의학과(2,732억 원)와 재활의학과(2,619억 원) 역시 비급여 비율이 각각 68.8%, 66.3%로 높은 수준을 보였다. 이비인후과는 독감·감기 치료 과정에서 비급여 주사제 사용이 늘면서 지급액이 전년 대비 20.9% 증가했다.

비뇨의학과의 경우 지급액이 37.6% 급증했는데, 전립선 결찰술 등 고가 신의료기술의 활용 증가가 주요 원인으로 꼽힌다.

물리치료·비급여 주사제, 실손 누수의 핵심

보험연구원에 따르면 지난해 전체 손해보험사의 실손보험금 지급액 12조9천억 원 중 물리치료 관련 지급액은 2조2,903억 원, 비급여 주사제는 6,525억 원에 달했다. 전체 지급 보험금의 약 23%가 특정 비급여 항목에 집중된 셈이다.

한방병원 실손보험금 지급액도 3,582억 원으로 전년 대비 16.9% 증가했다. 한방 첩약 급여화 확대와 한방·양방 협진 증가 등이 영향을 미친 것으로 분석된다.

업계 관계자는 “비급여 이용이 늘어날수록 실손보험은 구조적으로 적자를 볼 수밖에 없다”며 “지금과 같은 흐름이 지속되면 보험료 인상 압박은 불가피하다”고 말했다.

손해율 120% 돌파…5세대 실손보험 도입 가속

실손보험금 지급이 급증하면서 올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 손해율은 120.7%까지 상승했다. 통상 손해율 100%를 손익분기점으로 본다는 점을 고려하면, 구조적인 적자 상태가 고착화됐다는 평가다.

이에 금융당국은 비급여 항목을 중증·비중증으로 구분하고, 비중증 비급여에 대해서는 자기부담률을 최대 50%까지 높이는 5세대 실손보험 도입을 앞두고 있다. 최근에는 도수치료 등 일부 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정하는 방안도 추진 중이다.

관리급여는 사회적 필요성이 있으나 이용 관리가 필요한 의료 행위를 예비적 급여 형태로 관리하는 제도로, 과잉 진료를 억제하기 위한 장치로 평가된다.

“비급여 가격·정보 관리 병행돼야”

보험업계는 제도 개편의 실효성을 높이기 위해 비급여 진료비 관리 강화가 반드시 병행돼야 한다고 강조한다. 비급여 항목에 대해 표준 명칭과 코드 사용을 의무화하고, 소비자가 치료 전 비용과 필요성을 충분히 인지할 수 있도록 정보 제공을 강화해야 한다는 주장이다.

보험업계 관계자는 “관리급여 도입은 긍정적인 신호지만, 손해율이 이미 임계 수준을 넘었다”며 “비급여 관리와 함께 실손보험료 정상화 논의도 동시에 진행되지 않으면 지속 가능성을 담보하기 어렵다”고 말했다.

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