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한방 비급여 치료도 실손 보장 받나

작성자 : 관리자 작성일 : 2015-02-05 조회수 : 4212

[보험매일=주가영 기자] 한방 치료에 대해서도 실손의료보험 보장을 받을 수 있도록 하는 방안이 논의되고 있다.

한방업계는 이미 수년전부터 실손보험 담보에 한방의료 비급여 항목을 포함시킬 수 있도록 금융당국에 요구해 왔다.

하지만 모럴헤저드, 과잉진료 등의 이유로 지난 2009년 10월 의료실비보험의 표준약관 개정 이후 한방 비급여 진료비는 보상하지 않고 있다.

◇복지부, 한방비급여도 실손보장 추진

보건복지부는 한방 비급여 의료비에 대해 실손보험 보장하도록 관련 표준약관 개정작업을 상반기 안에 마무리할 계획이다.

현재 실손보험 표준약관이 한방 치료에 대한 보장을 가로막고 있어 소비자 선택권을 제한하고 한의산업 발전을 저해한다는 판단에 따른 것이다.

앞서 지난해 국민권익위원회는 치료목적이 명확한 한방 비급여를 보상받을 수 있도록 ‘실손 의료보험 한방 비급여 의료비 보장 제도개선’을 마련해 보건복지부와 금융위원회에 권고한 바 있다.

이에 따라 보건복지부는 금융위원회, 보험업계, 한의업계 관계자들이 모인 TF에서 한방 비급여 보장 방안에 대한 논의를 진행했다.

TF에서는 치료목적 여부의 판단기준이 명확한 일부 치료법은 한방 비급여를 보장토록 하는 방안을 추진할 방침이다.

현재 진행되고 있는 한국표준질병·사인분류(KCD) 7차 개정안에서 한의분류 부문의 중복 및 오류 등 문제점 보완과 분류코드 재정비가 마무리되면 이를 바탕으로 구체적인 보장 항목을 정할 계획이다.

다만 과잉진료 등의 문제를 막기 위해서 한방 비급여 항목을 분류할 것으로 보인다.

한방치료의 특성상 약침이나 첩약 등 성분과 치료법 등이 치료목적인지 아닌지 판단하기 어렵기 때문에 진료코드를 마련해 구체화 할 예정이다.

보험업계 관계자는 “기본적인 큰 틀에서의 규정은 있지만 한방의 경우 포괄적인 치료가 많다보니 ‘첩약’의 경우만 보더라도 각 사별로 내부적인 지침에 따라 약재성분, 단가 등 제각각”이라며 “한방치료는 비급여 항목이 많기도 하지만 수익성 때문에 비급여 항목으로 처리하는 경우도 많다”고 설명했다.

이어 그는 “한방치료의 경우 진료비나 진료일수, 첩약의 기준 등 애매모호한 부분이 많다”며 “향후 한방 심사기준이 제도화, 표준화될 수 있는 노력이 병행됐으면 한다”고 말했다.

대한한의사협회 관계자는 “한의업 부분에선 중복분류나 분류오류를 최소화하고 최근 4년간 진료 자료 통계지표를 바탕으로 개정이 진행되고 있다”며 “개정된 KCD를 토대로 치료목적이 분명하고 과잉진료, 도덕적해이가 없는 비급여 항목을 선별하기로 했다”고 밝혔다.

◇업계, 실손보험 손해율 악화 우려

보험업계는 보장확대 차원에서 한방치료를 실손보험 보장대상에 포함하는 것에 대해선 공감하면서도 정확한 진료코드와 심사기준이 마련되지 않으면 손해율만 더 악화될 것이라고 우려하고 있다.

양방의 경우 급여, 비급여 구분이 돼 있지만 한방은 치료 항목이 명확하지 않아 그 기준이 없어서다.

손보업계 관계자는 “실손보험에서 양방치료만 보장하는 것도 어떻게 보면 반쪽자리 보장이기 때문에 한방치료를 보장해주는 것이 맞다”면서도 “정확하게 진료코드 분류나 심사기준이 마련되면 큰 무리는 없겠지만 보험금 지급이 늘어나는 것은 자명한 일”이라고 말했다.

이어 그는 “보험금이 나갈 요인만 더 생기면 손해율이 더 악화될 것”이라며 “보험개발원에 보험료 적정성 의뢰 및 요율도 다시 한 번 짚고 넘어가야 한다”고 덧붙였다.

<출처 : 보험매일 >
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