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'급성 심근경색' 까다로운 진단 기준 논란…"소비자에 불리"

#A씨는 지난달 수면 중 갑자기 사망했다. A씨를 검안한 의사는 사망진단서에 급성 심근경색을 사망 원인으로 적었고 A씨 유족은 이를 근거로 B보험사에 진단비를 청구했다. 보험사는 망인이 살아생전 정밀검사를 진행하지 않아 급성 심근경색증에 대해 확정 진단을 받았다고 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절했다. 

급성 심근경색증 환자가 증가하는 가운데 진단보험금 지급을 두고 보험사와 소비자 사이 다툼이 지속되고 있다.

금융당국이 돌연사에도 임상학적 진단 근거를 폭넓게 인정해 보험금 지급을 권고했음에도 보험사가 부지급 입장을 고수하고 있어서다.  보험사의 불합리한 기준에 소비자 피해가 발생한다는 지적이 나온다.

◇ 보험사, 진단비 부지급 횡포 여전 

11일 보험업계에 따르면 보험소비자가 급성 심근경색증으로 급사하는 경우 확정 진단 입증이 어려워 진단보험금을 지급받지 못하고 있다.

급성 심근경색은 심장의 관상동맥에 혈전이 쌓이면서 급격한 폐색이 생겨 심근에 괴사가 발생하는 질환이다. 

건강보험심사평가원 통계자료에 따르면 2019년 기준 심근경색증으로 진료받은 환자 수는 11만8872명으로, 2015년 8만8996명보다 33% 증가한 수치다. 발병 초기 사망률이 30%에 달하며, 환자 절반 이상은 병원 도착 전에 사망하는 것으로 알려졌다. 

약관에 따르면 급성 심근경색증은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 진단 확정이 이뤄진다. 

그러나 피보험자가 사망한 채로 발견되는 경우 시체를 검안한 의사는 약관상 나열된 검사를 진행할 수 없는 까닭에 의학적·임상적 소견 등으로 추정 진단을 내리게 된다. 문제는 의사가 망인의 사망 원인을 급성 심근경색증으로 기재하더라도 보험사가 보험금을 면책하고 있다는 것이다. 피보험자가 병원으로 이송 중 사망한 경우도 마찬가지다. 

지난 2013년 5월 30일 선고된 울산지방법원(2012가소14726)의 판결에 따르면 피보험자가 급성 심근경색으로 급사한 경우, 확정 진단 사실이 없을지라도 급성 심근경색증을 직접적인 원인으로 사망했다는 고도의 개연성이 확인되면 보험사가 보험금을 지급해야 한다. 

금융감독원도 2018년 5월 감독행정작용을 업계에 공지하면서 피보험자가 보험금 청구 전에 사망하더라도 급성 심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록·증거가 있으면 보험사가 보험금을 지급해야 한다고 권고했다.

부검 감정서 상 사인으로 급성 심근경색증(추정 포함)으로 기재된 경우도 현행 약관 상 피보험자가 급성 심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거로 확대 인정해 보험금을 지급토록 했다. 





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출처 : 보험매일(https://www.fins.co.kr)