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새해부터 달라지는 실손보험, 핵심은 '소비자'



[보험매일=방영석기자] 내달 1일 이후 출시되는 실손보험에 가입한 소비자는 기억상실 등 일부 정신질환도 보장 받을 수 있다.

입원의료비 보장 기준은 입원 기간에서 상품별 보장한도로 변경돼 입원의료비 보장기간이 늘어나고, 산업재해보상보험에서 보장받지 못한 의료비에 대한 보장 비율도 대폭 증가한다.

아울러 금융감독원은 실손보험 개정약관을 통해 비응급환자의 응급실 치료비와 의사의 소견과 무관한 자의적 입원은 보장하지 않도록 조치, 가입자의 과잉진료 행위를 방지할 계획이다.

◇ 우울증·틱장애 등 일부 정신실환 보장 ‘가능’
금감원은 29일 이 같은 내용을 포함한 ‘개정 실손보험 표준약관’을 내년 1월1일부터 시행한다고 밝혔다.

내년부터 출시되는 실손보험 상품은 증상이 비교적 명확하고 치료목적이 확실한 일부 정신질환까지 보장대상에 포함한다.

현재까지 실손보험은 환자의 진술과 행동을 중심으로 진단이 이뤄지고 정확한 발병시점도 확인하기 어렵다는 이유로 치매 이외의 정신질환을 보장하지 않았다.

이에 따라 우울증과 조울증, 기억상실, 편집증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등의 정신질환 환자에게 혜택이 돌아갈 것으로 전망된다.

최초 입원일로부터 1년이 지나면 이후 90일간은 보장되지 않았던 입원의료비 보장기간 기준도 변경된다.

보험사가 입원의료비로 지급한 보험금이 소비자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장하도록 확대되는 것이다.

예를 들어 입원비 보장금액이 5,000만원인 실손보험에 가입한 소비자의 경우 현재는 입원 1년 이후에는 90일간 보장을 받지 못하나, 내년부터는 입원비가 5,000만원을 초과하기 전까지 계속해 보장받을 수 있게 된다.

아울러 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대한 실손보험의 보장비율도 40%에서 80~90%로 대폭 확대된다.

이는 현행 실손보험 표준약관이 규정한 본인부담 의료비 지급 비율이(40%) 국민건강보험의 지급 비율(90%또는 80%)보다 적은 것이 불합리하다는 소비자 민원을 반영한 조치다.

◇ 중복가입자 자기부담금 공제기준 명시
금감원은 실손보험 표준약관 개정을 통해 불분명했던 보험금 지급기준을 명확화, 소비자 피해를 방지한다.

내년부터 실손보험에서는 퇴원시 처방받은 약제비를 통원의료비가 아닌 입원의료비로 간주해 보상한도가 높아진다.

지금까지의 실손보험 약관은 환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지 규정이 불명확했다.

통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)까지 보상받을 수 있지만, 입원의료비는 최고 5,000만원까지 보상받을 수 있기 때문에 보험금 지급 과정에서 소비자 분쟁을 유발하는 주요 원인으로 지적받아온 상황이다.

개정된 실손보험 약관은 질병의 목적으로 의사에게 처방받은 고가 처방약을 입원의료비로 간주하는 것을 명시하고 있어, 향후 소비자의 의료비 지출 부담이 개선될 것으로 전망된다.

실손보험 중복가입자가 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급받는 사실도 약관에 명시된다.

보험사들은 지난 2009년 금융당국이 과잉진료 증가에 따른 건강보험 재정악화 등을 우려, 실제손해액의 일부를 가입자가 부담하도록 도입했던 ‘표준화 실손의료보험’의 취지를 감안해 중복가입자들에게도 자기 부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해 왔다.

그러나 현재 실손보험 약관에는 이 같은 공제 지급기준이 명시돼 있지 않아 보험사와 소비자 간 갈등이 지속적으로 발생했던 문제가 있었다.

아울러 금감원은 치과치료 중 턱 질환 등에 대한 치료 및 한방(韓方)병원에서 양방(洋方)의사가 수행한 양방의료비 등, 실손보험 보장 항목을 약관에 명시한다.

금감원은 이 같은 약관 개정을 통해 약관상 보장되어야 함에도 소비자가 면책사항으로 오인하기 쉬운 보장항목들을 명시, 불필요한 소비자 피해 및 분쟁 발생을 방지할 계획이다.

이밖에도 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입시 계약취소권을 인정하고, 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 또한 개정약관에 반영해, 가입자 권익과 편의성이 개선될 것으로 전망된다.

◇ 보험금 누수 방지 대책 병행
다만 금감원은 임의로 입원해 보험금을 받으려는 나이롱환자 근절을 위해 앞으로는 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우는 실손보험 보장 대상에서 제외하기로 했다.

비(非)응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용할 경우 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외) 또한 보장하지 않는다.

단, 응급의료관리료 이외의 의료비는 현재와 마찬가지로 보장하며 '상급종합병원'이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에도 모든 의료비가 지원된다.

개정약관은 내년 1월1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용되며 기존 실손보험 가입자도 원할 경우 가입 보험사가 새로 출시한 실손보험 상품으로 계약 변경을 신청할 수 있다.

이 경우 특약 형태로 가입했던 실손보험은 단독실손보험(갱신주기 1년, 15년 만기)으로 대체되며, 만기도래 이후 계약자가 재가입을 원할 경우 보험사는 이를 거절할 수 없게 된다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 “기존 실손보험과 개정약관을 반영한 실손보험의 보험료 차이는 미미할 것으로 예상한다”며 “개정약관은 기존약관보다 보장범위가 확대된 측면도 있지만, 보험금 누수 방지 등을 위해 기존 보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용도 포함되기 때문에 계약자 본인이 유리하다고 판단될 경우에 전환하는 것이 바람직하다”고 설명했다.



<출처 : 보험매일 >
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