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금감원, 일관성 없는 약관해석 '뭇매'


[보험매일=방영석 기자] 금융감독원이 실손의료보험 중복가입자에게 약관상 불필요한 자기부담금을 부과하라고 보험사에 지도해온 것으로 나타나 소비자들의 공분을 사고있다.

금감원은 당시 보험사에 자살보험금을 약관대로 지급하라고 했지만 실손보험금 지급 문제에서는 약관과 다른 지침을 내렸다. 이 때문에 일관성 없는 약관해석으로 소비자의 혼란을 야기한다는 비판을 피하기 어려운 상황이다.

◇"금감원, 자살보험금 사태에서 배운 바 없나"
15일 보험업계에 따르면, 금감원은 지난 2010년 이래 보험사에게 실손의료보험 중복가입자에게 자기부담금을 차감한 뒤 보험금을 지급하도록 지도했다.

실손보험 중복가입자는 원칙적으로 약관에서 보장하지 않는 의료비를 제외한 '보장대상 의료비'를 전액 지급받지만, 보험사들은 금감원 지시에 따라 단독 가입자와 마찬가지로 자기부담금을 차감하고 지급해왔다.

소비자단체는 이같은 금감원의 지도가 '약관에서 보장하는 의료비 전액 지급'을 명시한 실손보험 표준약관을 무시한 결정이라고 반발하고 있다. 실손의료보험 중복가입자 입장에서는 불필요한 자기부담금이 차감되면서 원칙적으로 받아야 할 금액보다 적은 액수의 보험금을 수령해왔다는 것이다.

실제로 소비자 A가 보장한도 1,000만원, 자기부담금 10%인 실손보험 상품에 중복가입한 했다고 가정할 때, 입원의료비로 1500만원이 발생할 경우 각각의 보험상품에서 750만원씩 전액을 보상받아야 한다. 그러나 보험사들은 A에게 실제로 자기부담금 10%가(150만원) 차감된 1350만원만을 지급해왔다.

실손보험 중복가입자가 2009년 200만명에 달했고 현재도 23만명에 이르기 때문에 소비자가 받지 못했던 보험금 금액도 기하급수적으로 늘어날 것으로 전망된다.

특히 소비자단체는 금감원이 같은 시기 자살보험금 사태에서는 '소비자 보호'를 위해 약관대로 보험금을 지급하라고 지도했다며, 금감원의 일관성 없는 약관해석에 대해 비판의 목소리를 높이고 있다.

앞서 금감원은 지난 2005년부터 불분명한 재해사망특약 약관에 따른 자살보험금 지급 민원을 받아왔으며, 실손보험 중복가입자에 대한 자기부담금 부과를 지도했던 2010년에는 '재해사망특약' 약관을 개정한 바 있다.

소비자단체 관계자는 "소비자를 보호해야 할 금감원이 나서 소비자들에 피해를 준 이번 상황은  명백한 금감원의 직무유기"라며 "자살보험금은 약관대로 지급하라고 지도해온 금감원이 실손보험금은 약관을 무시하고 지급하라고 지도한 의도를 알 수 없다"고 말했다.

◇금감원 "자기부담금 도입 취지 중시···올 상반기 약관 개정할 것"
이에 금감원은 2010년 당시에는 과잉진료를 방지하기 위한 자기부담금 도입 취지를 중시해 지도방침이 결정됐으며, 이번 지적사항을 반영해 올 상반기 약관 개정에 나설 것이라고 설명했다.

또한 개별회사가 각각 약관을 마련했던 재해사망특약과 달리 실손보험은 표준약관이 존재했기 때문에 개정과정에서 금감원이 유권해석을 내릴 필요가 있었다는 점을 강조했다.

금감원 관계자는 "2010년 당시 금감원은 차감없이 보험금을 지급할 경우 과잉진료를 막고자 도입했던 실손의료보험 자기부담금의 취지가 약해질 것으로 판단한 것으로 보인다"며 "표준약관을 일정한 기간마다 갱신하는 과정에서 문제점이 발견됐고 이를 반영해 올 상반기 약관을 개정할 것"이라고 말했다.

이어 그는 "개별 보험회사 약관 문제였던 자살보험금 사태와 표준약관이 정해진 실손보험금 문제는 별개의 사안"이라며 "금감원은 표준약관에 대한 유권해석 권한이 있어 당시 불분명했던 약관에 대한 해석을 내린 것"이라고 덧붙였다.